ご予約・お問い合わせ

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     cm
     kg

    血圧は

    体力は

    普段、一日の食事量はどうですか?

    普段の食事の速度はどうですか?

    胃は丈夫ですか?

    普段、汗をどのくらいかきますか?

    排便の状態はどうですか?

    便通の頻度は
    毎日2~3日に1回4日以上なし薬をのまないとおつうじなし

    最近の便の形状は

    手は冷たい方ですか?温かい方ですか?

    足は冷たい方ですか?温かい方ですか?

    普段、水をどのくらい飲みますか?

    普段飲む水の温度はどうですか?

    普段起こる症状を次からすべて選んで下さい(複数回答可)

    最近三年間の健康診断で、特記事項がありましたら教えてください

    これまでにかかった病気を教えてください

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