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液体タイプ丸薬・丸剤錠剤・顆粒その他
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6か月以上服用した1～3か月以内1か月未満
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身長　 　cm
体重　 　kg

血圧は
高い普通低い

体力は
強い普通弱い疲れやすい

普段、一日の食事量はどうですか？
多い普通少ない一定していない

普段の食事の速度はどうですか？
速く食べる普通ゆっくり食べる

胃は丈夫ですか？
よく消化できる胸やけ・胃もたれする食べ物が降りていかない

普段、汗をどのくらいかきますか？
多い普通少ないかかない

排便の状態はどうですか？
下痢便秘便秘と下痢を交互に食べ物によって異なる普通

便通の頻度は
毎日2～3日に1回4日以上なし薬をのまないとおつうじなし

最近の便の形状は
硬くコロコロしている表面がひびわれているなめらかなバナナ状やわらかく半固形状どろどろしている水のような便

普段、実際に眠る時間は一日に平均どのくらいですか

手は冷たい方ですか？温かい方ですか？
温かい普通冷たいよく分からない

足は冷たい方ですか？温かい方ですか？
温かい普通冷たいよく分からない

普段、水をどのくらい飲みますか？
多い普通少し少しずつたびたび飲む

普段飲む水の温度はどうですか？
主に温かい水主に冷たい水選ばず飲む

普段起こる症状を次からすべて選んで下さい(複数回答可)
頭が重い頭痛がする首筋や肩がこる背中が痛む腰痛鼻血が出る耳鳴りがするめまい症むくみやすいのぼせがある胸がどきどきする寝つきが悪い

最近三年間の健康診断で、特記事項がありましたら教えてください

これまでにかかった病気を教えてください

現在飲んでいるお薬がありましたら教えてください

アレルギーのある食べ物やお薬がありましたら教えてください

お悩みの症状やご相談などありましたらご遠慮なくご記入ください

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