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ジェセイン韓医院 再注文の方(リピーターさま)専用のお問い合わせ・ウェブ問診票フォームです。下記よりお気軽にご連絡ください。ひと月分につき1,000円 リピーター割引が適用されます。当日~翌日までに、当院よりご連絡させていただきますので、少しだけお待ちください。

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    韓方を服用し始めてからの変化について教えてください

    全体的な体調はいかがですか

    体重の変化を教えてください
    か月間で
    キロ減量した
    現在の体重はキロ

    お食事量について教えてください

    ストレッチやウォーキングなどの軽い運動はどのくらい行いますか(通勤も含みます)

    排便の状態はかわりましたか

    便通の頻度は
    毎日2~3日に1回4日以上なし薬をのまないとおつうじなし

    韓方の服用によりあらわれた作用を教えてください(複数回答可)

    あらわれた作用の程度は

    期間をおしえてください

    気になる変化やお悩みの症状、韓方についてのご要望がありましたら、ご遠慮なく具体的にご記入ください

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